醫保領域第一次編制專項規劃，明確到2025年—— 個人衛生支出占比要降至27%（權威發布）

 國辦日前印發《“十四五”全民醫療保障規劃》（以下簡稱《規劃》），國新辦9月29日舉行政策例行吹風會，邀請國家醫保局有關負責人進行解讀。《規劃》將個人衛生支出占衛生總費用的比例作為約束性指標納入發展主要指標體系，提出了從2020年的27.7%降到2025年27%的預期目標。

到2020年底，全國基本醫療保險參保人數達13.6億人，參保率穩定在95%以上。作為醫保領域第一次編制的專項規劃，《規劃》提出，到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，醫療保障政策規范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。

新藥好藥更可及

國家醫保局連續3年調整醫保藥品目錄，目前有2800種藥品納入目錄。“‘十四五’期間，我們將繼續立足基金承受能力，適應基本醫療需求、臨床技術進步的需要，動態調整優化醫保藥品目錄，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經濟評價優良的藥品以及符合條件的中藥納入支付范圍。”國家醫保局副局長施子海說。

2018年以來，國家組織開展了5批218個品種的藥品集中帶量采購，中選產品價格平均降幅達54%。患者個人負擔水平明顯降低，大量原來用不起高價藥的患者用上了高質量的藥品。比如，中選的冠脈支架價格降幅達93%。

《規劃》提出，到2025年各省份國家和省級集中帶量采購藥品品種要達到500個以上，高值醫用耗材的品種要達到5類以上，集中帶量采購將成為公立醫院采購的主導模式。

國家醫保局規劃財務和法規司司長王文君介紹，下一步將繼續堅持“招采合一、量價掛鉤”的價格形成機制，根據集采藥品和醫用耗材的特點，及時迭代優化采購規則和政策；通過壓實中選企業的保供責任、指導醫療機構完善采購流程的方式，切實保障中選產品的供應。

醫療保障更有力

“十三五”期間，職工醫保政策范圍內住院費用基金支付比例從2015年的81.9%提高至2020年的85.2%，城鄉居民醫保政策范圍內住院費用基金支付比例從2015年的64.6%提高至2020年的70%。基本醫療保險五年累計支出8.7萬億元，個人衛生支出占衛生總費用的比例從2015年的29.27%降至2020年的27.7%。

據介紹，“十四五”期間，重大疾病的醫療保障更有力。核心是建立健全防范和化解因病致貧返貧的長效機制。將建立醫療救助對象及時精準識別機制，及時將符合條件的困難群眾納入醫療救助范圍，分層分類救助，合理確定救助標準。

住院和門診保障水平更均衡。在鞏固穩定住院保障水平的基礎上，推動提高門診待遇保障水平；建立健全職工醫保門診共濟保障機制，改革職工醫保個人賬戶，開展職工醫保普通門診統籌；完善城鄉居民醫保門診保障政策，提升城鄉居民高血壓等門診用藥的保障水平。

基金監管方面，2018—2020年，共查處違法違規定點醫療機構73萬家，解除醫保協議1.4萬家，移送司法機關770家，追回醫保資金348.7億元。“十四五”期間，將堅持零容忍、全覆蓋、無死角，著力構建基金監管的長效機制。

醫保報銷更便捷

目前，全國統一的醫療保障信息平臺已在24個省份和新疆生產建設兵團的128個地級市落地應用。醫保電子憑證累計激活超過8.2億人，31個省份和新疆生產建設兵團都開通了醫保電子憑證的支付功能，覆蓋超過23萬家定點醫療機構、34萬家定點零售藥店，累計結算超過4.7億筆。

目前，所有省份、所有統籌地區各類參保人員、主要外出人員以及重點醫療機構都納入跨省異地就醫住院費用的直接結算體系。截至今年8月底，所有省份和新疆生產建設兵團都啟動了普通門診費用跨省直接結算服務，已聯網395個統籌地區，覆蓋了87.4%的統籌地區，已有2231個縣，至少有1家定點醫療機構可以開展門診跨省異地結算，占縣區總數的76.6%。

王文君介紹，“十四五”期間，將研究制定全國統一的跨省異地就醫直接結算管理辦法和工作規程，優化跨省異地就醫結算管理服務，完善國家異地就醫管理服務平臺，擴大跨省直接結算的覆蓋范圍，提高直接結算率，提供住院、普通門診、門診慢特病費用的線上線下一體化異地就醫結算服務。