該不該放支架？或許不再糾結

    冠心病治療放上支架是否一勞永逸？長期以來，對于冠心病患者，“吃藥、支架還是搭橋”一直是個艱難的選擇，尤其是突發的心梗往往更讓人不知所措。隨著心臟影像技術的進步和各種心臟介入創新產品的出現，或許是否該做支架介入手術已經不是那么糾結的問題了。 

　　根據相關報告顯示：2016年北京居民心臟病死亡和腦血管病死亡率分別比2015年上升了3.2%和4.0%，另據有關統計，全世界每年新增“支架人”170萬，其中中國每年新增約33萬。而隨著工作節奏的加快和生活習慣的改變，冠心病發病率正呈逐年上升并年輕化的趨勢。

 

                                                

　　                                    

　　

    眾所周知，冠心病治療的方法主要有三種：藥物治療、經皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈架橋。根據以往的經驗，單純藥物治療的近期及遠期效果明顯劣于支架和冠狀動脈架橋。而冠狀動脈架橋一方面技術要求高，另一方面，一旦病變持續發展或新建血管橋上有新發病變則無法再次進行手術。因此，支架介入手術是目前冠心病普遍采取的治療手段。

　　從上世紀80年代開始，心臟支架出現，前后經歷了金屬支架、藥物涂層支架、生物可吸收支架的研制歷程。在很長一段時間內，外科醫生采用的支架是金屬裸支架，但金屬裸支架裝上以后由于人體免疫排斥等原因造成的再狹窄發生率比較高。近年來，為避免支架術后再次狹窄，新一代的支架表面加上了藥物涂層，大大減少了再次狹窄的發生率。但藥物支架也有局限與不足，即長期血栓風險多于裸金屬支架。直到2010年前后，世界上第一款可吸收支架誕生，被認為引發了第四次浪潮。“生物可降解支架適用于非小血管的多種病變，它與藥物涂層金屬支架的最大的不同是：植入后兩年左右可以吸收，病變原位如果再搭橋或植入支架可不受影響。”2017CICI大會主席、解放軍總醫院心內科主任陳韻岱表示，“很多人對于放金屬支架，心里總有個疙瘩，金屬支架一旦放入便無法取出，未來再發生狹窄或其他病癥，則很難再實施手術。”

　　但也并不是每個患者都適合使用生物可降解支架，可降解支架主要用于簡單病變，血管比較直、血管壁沒有鈣化、彈性比較好。陳韻岱認為，應該給病人提供多種治療方案，而不能讓病人不管什么情況都只能做支架或者搭橋。

　　                        

　　

     發生心梗就只有支架一條路嗎？

　　“有一個病人，我們通過OCT（光學相干斷層掃描技術）進一步確診，發現病人是血栓堵塞，于是我們采用了藥物溶栓再抗凝。結果這個病人7天左右再回來血管就是完全通的了。”陳韻岱表示，這意味著不是什么情況下都應該做支架手術，該技術尤其適合年輕的突發心梗病人。

　　哈爾濱醫科大學附屬二院賈海波教授認為，相比其他腔內影像檢查，OCT對完全可降解支架植入術前評估、術中指導和術后隨訪具有無可比擬的優勢，有望成為未來完全可降解支架介入治療的標準配置。

　　在英國諾福克和諾威治大學醫院心臟病學專家Simon Charles Eccleshall教授看來，相當比例的PCI（冠狀動脈介入手術）不需要置入支架。Eccleshall表示，“不同個體患者有著不同需求，每個術者肯定都希望選擇其感覺最舒適和放心的術式。”

　  2016年，由解放軍總醫院牽頭，聯合安貞醫院、朝陽醫院三家醫院共同開展了針對急性心梗的3000例病例的臨床研究，并建立了一套預警模型。

　　“通過這個模型，就可以預測什么樣的病人有可能出現手術無復流（即沒有血流了就會造成遠端梗阻），必須先做預警，避免支架盲目植入。”陳韻岱說表示，通過這樣一整套的解決方案，試驗組急性心梗慢血流的發生率由原來的23%下降到了3%。

　　                      

                                   “介入無植入”或成趨勢

　　

    曾經，網上流傳著“半數支架不靠譜”的言論讓患者們惶惶不安。“雖然這個數據來源無從考究，目前也確實存在介入術前功能評估缺血的不足問題”，陳韻岱表示，當然，有部分病人的支架技術可以考慮采取其他手段替代。

　　近年來“介入無植入”的概念在悄然深入中。其中，藥物涂層球囊作為一種新的介入治療技術逐漸在歐洲被廣泛應用。與以往單純進行支架置入相比，藥物涂層球囊血管成形術讓患者術后有了多種選擇并可隨時選擇支架置入術作為補救治療措施。

　　在陳韻岱看來，藥物涂層球囊必將在21世紀冠心病介入治療領域占有重要的一席之地。“藥物涂層球囊無聚合物基質，又無金屬網格殘留，從而減少內膜炎癥反應，大大降低了血栓形成風險，并可縮短雙聯抗血小板治療的時間。”

　　但她也坦言，仍存在一些待解決的問題，例如：藥物涂層球囊雖然能有效地抑制血管內膜增生，但不能克服管壁彈性回縮，后者在再狹窄中起著重要作用。

    作為全軍心血管內科專業委員主任委員、中華醫學會心血管病分會常委委員，陳韻岱曾在國內率先開展被認為是“介入禁區”的無保護左主干病變介入治療和切割球囊治療支架再狹窄技術，如今她把精力更多地投向多種影像技術指導冠心病進展評價和精準策略選擇。